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  • (#437) 主题 疾病科普 发于[01-03 16:33] 
  • 激素必用?激素副作用特别大?都是红斑狼疮治疗过程中的错误观念

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核心提示 虽然糖皮质激素(以下简称激素)已经在临床上应用了半个多世纪,是临床应用最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉,不少
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激素必用?激素副作用特别大?都是红斑狼疮治疗过程中的错误观念


虽然糖皮质激素(以下简称激素)已经在临床上应用了半个多世纪,是临床应用最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉,不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验,并形成了各自的激素用药习惯。然而,临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。而且在激素的用法上,的确还存在一些似是而非的问题。因此,激素的临床运用,虽然不是一个新颖的问题,却是一个值得讨论的话题。

 

 

似是而非?读不懂你的扑朔迷离

 

1.一位60KG体重需要用泼尼松每日0.5 MG/KG的病人,有3种用法:(10 MG,每日3次)、(30 MG,每日1次)、(60 MG,隔日1次),你能说谁是谁非吗?

2.一位需要静脉注射激素的病人,是用地塞米松8 MG,还是用等效剂量的甲基泼尼松龙40 MG?

3.一个需要较长时间使用小剂量激素的结缔组织病患者,有人感觉每日一剂1.5 MG的地塞米松比每日一剂10 MG的泼尼松(等效剂量)更有效,能用地塞米松吗?

4.每月肌注1次康宁克通,代替每日口服激素,非常方便,病人感觉也很好,这种疗法对吗?

在激素临床应用中,就是有许许多多,类似这样似是而非的问题,虽然都可以获得控制症状的“满意”疗效,但是在长期的激素使用者中,却带来了不少远期不良反应的问题。因此,虽然每个医生都非常熟悉激素,但在日常的医疗工作中又有许多的医生在错误地或不合理地使用激素。

 

副作用,想说爱你不容易

 

临床上长期使用激素形成的主要不良反应包括:

 

1.医源性肾上腺皮质功能亢进

表现为向心性肥胖,满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。

 

2.医源性肾上腺皮质功能不全

 

大剂量长期使用激素,抑制了垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌,使内源性激素分泌减少。连续使用泼尼松(20~30 mg/d)2周以上,可以导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝,如果突然停药,则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应。表现为恶心、呕吐、低血糖、心律不齐、低血压、电解质紊乱等。这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。

 

从下丘脑-垂体-肾上腺轴反应的角度认为,减药和撤药的速度根据激素的疗程而定。短疗程者可快速减药;长疗程者需缓慢减药。例如:激素疗程在7天之内者,可以迅速撤药,而超过7天之内者,则需要先减药后撤药;泼尼松30 mg/d×2周者,可以每3~5日减少泼尼松5 mg/d的剂量,而泼尼松50 mg/d×8周者,则需要每10~14日减少泼尼松5 mg/d的剂量。地塞米松治疗者减药停药往往比较困难,而泼尼松治疗者减药停药一般比较顺利。

 

3.诱发和加重感染

 

长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低,易诱发感染和使潜在的病灶扩散。一般来说,小剂量激素(泼尼松10≤mg/d)主要起抗炎作用,不损伤机体抗感染的免疫功能;当泼尼松>15mg/d时,可能出现结核菌素皮试假阴性,提示其可损伤机体抗感染的免疫功能。糖皮质激素剂量愈大,疗程愈长,诱发和加重感染的危险性愈高。

 

4.诱发和加重溃疡

 

消化性溃疡是激素常见的不良反应之一,与剂量有关。

 

5.骨质疏松与自发性骨折

 

骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间有关。

 

6.无菌性骨坏死

接受大剂量糖皮质激素治疗的患者,很少数的病人可在1月至数年内发生无菌性骨坏死,最多见于股骨头部,其次是髋、肩、膝、腕骨等处。核磁共振(MRI)对股骨头坏死的早期诊断比较敏感。如果激素治疗者有髋关节不适的主诉,则有必要作核磁共振检查,以便尽早发现和早期治疗。

 

7.对生殖功能的影响

 

糖皮质激素可引起月经周期紊乱,但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱,仍可视病情原发病的需要而使用,不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗。激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复。

 

妊娠妇女使用糖皮质激素,对胎儿的影响问题仍有争论。一般认为,泼尼松不易通过胎盘屏障,如果剂量≯30 mg/d,对胎儿影响不大;而地塞米松可通过胎盘,小剂量也会对胎儿的发育有影响。

 

8.对儿童生长发育的影响

 

糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童,在使用标准大剂量激素(如每日泼尼松1 mg/kg体重)治疗后,会立即停止长高。因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗,需要注意避免过分使用激素,而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等,以缩短激素疗程。

 

不少医生采用一种“朴素的临床思维”治疗儿童风湿病:认为儿童卵巢非常娇嫩,经不起环磷酰胺“摧残”,因此对重症的儿童红斑狼疮,不忍心给予环磷酰胺治疗,而长期依靠激素治疗,反而导致生长发育障碍。

 

科学的临床思维是

 

环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞(骨髓和生殖细胞),而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵,仍处在静止期,因此对环磷酰胺的耐受性更佳。

 

临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺,导致终身无月经的女性红斑狼疮患者。相反,我们常常遇见长期依靠激素治疗,导致生长发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思

 

9.行为与精神异常

 

文献认为,有精神异常病史的患者使用糖皮质激素易导致其复发。即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。

 

 

副作用,我可以这样拒绝你!


当一个病人确实需要使用激素时,我们必须非常清楚,激素的疗程计划有多长。如果该疾病只需要很短疗程的激素,如1~3天,最多不超过5天,如偶然发生的过敏性病变,则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法,如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松,不需太多地顾及激素的远期副作用。

 

但多数情况下,临床使用激素是需要一个漫长的疗程,例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等,对于这些长疗程的激素使用者,需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴。否则,不但造成日后激素减药和停药困难,而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后,病人的应激能力下降,在遇到感染、创伤、手术等应激状态时,会出现危险。

 

1.选用哪一种激素?

 

激素类药物按其作用时间的长短分为短效激素(可的松、氢化可的松),中效激素(泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙)和长效激素(地塞米松、倍他米松)。

 

长效激素的抗炎效力强,作用时间长,但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重,不适宜于长疗程的用药,只可作为临时性用药。例如抗过敏常常静脉注射地塞米松,而治疗慢性的自身免疫性疾病(如狼疮性肾炎等),应用地塞米松就不合理了,这时如果病情重,或不能口服,正确的做法是静脉注射甲基泼尼松龙。短效激素(可的松、氢化可的松等)对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻,但其抗炎效力弱,作用时间短,也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病,临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。

 

临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素,其中最常用的是泼尼松。需要注意的是,泼尼松是前体药,进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性,价格上,泼尼松龙片比泼尼松片昂贵得多,因此,对于肝功能正常者,可选用泼尼松;而肝功能严重受损害者,则需选用泼尼松龙。但如果病人不能口服,需要静脉注射激素,则选用甲基泼尼松龙,而不是地塞米松。危重的自身免疫性疾病(如狼疮危象),常常需要甲基泼尼松龙冲击治疗。

 

2.如何口服泼尼松?

 

在临床工作中,有些医生主张隔日1次口服泼尼松或每日1次,有些则每日3次。如何科学地运用泼尼松,才能既达到较好的抗炎疗效,又减少副作用?

 

首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征,半夜0~2点钟是激素水平的低谷,早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷,就不会产生次晨的峰值。

 

因此,夜间睡前口服一剂泼尼松是错误的。每日三次口服泼尼松,也会严重扰乱自身激素分泌的规律,长期用药还会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。

 

如果计划短期使用激素(一般不超过2周),可以每日三次口服泼尼松。

 

如果计划较长时间使用激素(如抗风湿治疗),则应该每日一次,在上午8时左右,即激素生理曲线的峰值时间顿服泼尼松。将两日剂量的泼尼松合在一起,隔日上午8时一次顿服,对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害轻,但疗效也相对较差。因此,隔日一次口服泼尼松不主张在治疗初期应用,而是在疾病控制后,作为维持治疗阶段采用。

 

3.如何评价每月肌肉注射1次“超长效”激素?

 

临床上常常遇见一些风湿病病人,曾经反复肌肉注射泰必治、康宁克通A、得宝松等。在一些学术会议上,也可见到一些肌肉注射泰必治、康宁克通A、得宝松或利美达松治疗类风湿关节炎或系统性红斑狼疮的论文在会上交流。我们认为,这些均是不合理使用激素的现象。

 

泰必治是地塞米松和保泰松的复方制剂。前面谈过,抗风湿治疗的激素应选用泼尼松,而非地塞米松;保泰松是一种非甾体抗炎药,虽有很强的抗炎镇痛作用,但由于其严重的毒副反应,早已被我国列入淘汰药品。国产的保泰松早被勒令淘汰,有何理由继续使用进口的保泰松?因此,反复注射泰必治无疑是不明智的选择。

 

康宁克通A、得宝松和利美达松是由去炎松、倍他米松或地塞米松,经特殊的技术处理,使之不容易迅速溶解吸收,而是在体内缓慢释放,使药效维持1个月左右。每月肌肉注射1次,既方便用药,又可维持疗效,这对许多基层医院的医生具有吸引力。然而,在药效维持1个月的同时,体内激素的生理曲线也被压平1个月,如果连续肌肉注射几次,生理曲线就成了直线,其危害可想而知。

 

对于寡关节受累的顽固性滑膜炎,关节腔内注射得宝松或利美达松有利于减轻滑膜炎症,但不主张反复使用,一般要求间隔期3个月以上,一年不超过三次。

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