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  • (#332) 主题 药闻天下 发于[11-05 09:13] 
  • 【药闻天下】降尿酸药物治疗适应证讨论

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核心提示 慢性病变的痛风患者目前各指南都一致认为对于有慢性病变(如痛风石、受累关节骨质侵蚀、尿酸性肾结石等)的痛风患者都应予降尿酸药物治疗。然而,对仅有急性发作而无慢性病变的早期痛风患者以及无症状高尿酸血症患者是否......
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近年各国风湿病学会相继推出痛风治疗的指南或推荐并不断更新,然而,其中有关降尿酸药物治疗的适应证,不同的指南有不同的推荐,有些推荐还引起较大的争议。

1.慢性病变的痛风患者目前各指南都一致认为对于有慢性病变(如痛风石、受累关节骨质侵蚀、尿酸性肾结石等)的痛风患者都应予降尿酸药物治疗。然而,对仅有急性发作而无慢性病变的早期痛风患者以及无症状高尿酸血症患者是否需要降尿酸药物治疗,何时予降尿酸药物治疗,目前仍有争议。

降尿酸药物治疗适应证讨论首先,对临床仅表现为反复急性发作而无慢性病变的早期痛风患者,多少次急性发作后需开始降尿酸药物治疗?第一次急性发作后需要吗?临床上决定是否降尿酸药物治疗,需考虑患者痛风的病情、降尿酸药物治疗的获益与风险、成本一效益分析以及患者的意愿。降尿酸药物治疗可减少痛风发作次数,但开始服用降尿酸药物时可诱发痛风急性发作,且降尿酸药物及预防痛风急性发作的药物均有不良反应,因此对仅发作一次的痛风患者降尿酸药物治疗的获益是否超过风险需仔细评估。对患者而言,大部分患者第一次发作后并未作好长期服用降尿酸药物及预防痛风发作药物的准备,许多患者在犹豫是忍受下一次的痛风发作还是接受每天服用降尿酸药物及其所带来的风险。

从卫生经济学上来说,痛风发作≥2/年或痛风每年发作1次但有NSAIDs不良反应的高危因素(如慢性肾脏病)的患者进行降尿酸药物治疗可减少总的费用。

对照指南发现,2006EULAR推荐和2011年我国指南都指出急性痛风复发才需予降尿酸药物治疗。2007BSR指南则提出,对无并发症的痛风患者第2次发作或1年内再次发作时应予降尿酸药物治疗(B级证据)

2012ACR治疗推荐则提出痛风性关节炎发作次数i>2/年时应予降尿酸药物治疗(A级证据),即痛风每年发作1次非降尿酸药物治疗的适应证。

2.目前对无症状高尿酸血症的关注主要集中在2个方面:高尿酸血症对心血管疾病、慢性肾脏病的危害及新的影像学检测方法早期发现关节及其他部位的MSU沉积。

越来越多的证据表明高尿酸血症是心血管疾病的独立危险因素,建议对血尿酸>80 mg/L且合并心血管病危险因素或心血管病的患者、血尿酸>90 mg/L且无心血管病危险因素的患者进行降尿酸药物治疗。然而,目前尚缺乏直接的有关降尿酸药物治疗可减少心血管疾病的高级别的循证医学证据。近年超声、双能CT应用于痛风的报道越来越多。

多项研究报道痛风患者高频超声下可发现在无回声的软骨表面覆盖高回声的条带(双轨征)提示MSU晶体在关节软骨表面沉积,其特异性95%100%,敏感性21%92%。然而,其中仅少数研究采用显微镜下MSU晶体检测作为痛风诊断的金标准。

另外,25%的无症状高尿酸血症患者超声下也可出现双轨征。双能CT通过检测尿酸盐化学成分显示尿酸盐沉积。在晶体检测确诊的痛风患者双能CT检查发现尿酸盐沉积的特异性93%,敏感性78%

国内的研究也发现11例无症状高尿酸血症患者双能CT发现有34MSU沉积。然而,目前这些新的影像学方法尚未纳入痛风的诊断标准,无症状的高尿酸血症患者超声、双能CT发现MSU沉积的意义及其对痛风诊断的价值、是否是降尿酸药物治疗的指征等均有待今后进一步的研究。

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